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FusionAi医保审查解决方案

FusionAi 医保审查解决方案助力医院实现医保服务智能化管理。搭载 AI 医保智能审核系统、AI 智能飞检系统,配备 AI 智能编码功能,融合 AI+DRG/DIP 解决方案与 AI 医保临床路径规划与决策系统,全方位核查医保数据、规范诊疗收费标准,规避医保违规风险,优化院内医保管控流程,切实降低医保稽核压力。
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iconAI智能编码icon

基于 ICD-10/CD-9-CM-3 规范,为临床医生和编码员提供智能化编码解决方案,让编码更智能、更高效、更准确。

行业痛点

编码效率低下
人工编码耗时长,单份病历平均需要15-30分钟,面对海量病历文书,编码员工作压力巨大。
准确率难保证
ICD编码规则复杂,不同场景原则不同,人工编码易出错,影响医保结算和数据统计准确性
人员培训成本高
新编码员需要长时间培训才能上岗,编码规范更新频繁,持续培训成本居高不下。
多场景切换困难
病案首页与医保结算清单编码原则不同,版本不同,人工编码易混淆,难以兼顾。

产品特点

深度语义分析
AI自动提取病历关键信息,基于海量病历数据训练,智能理解医学术语和诊疗逻辑。
双场景支持
同时支持病案首页和医保结算清单两种编码用途,分别应对国考和医保支付。
知识更新能力
多智能体自动学习,持续更新医学知识库,无需人工维护。

 

iconAI智能编码icon

基于ICD-10/ICD-9-CM-3规范,为临床医生和编码员提供智能化编码解决方案,让编码更智能、更高效、更准确。

双场景智能编码对比

病案首页编码
· 应编尽编原则,全面记录诊疗信息
· 主要诊断选择遵循首页规范
· 使用国家临床版编码
· 自动进行CN-DRG分组,展示国考指标。
医保结算清单编码
· 资源消耗原则,仅编码产生费用的诊断
· 主要诊断选择符合医保支付要求
· 使用医保版编码
· 自动进行医保分组,展示盈亏关键指标,支持适配本地DIP或DRG。

 

icon模拟现实世界编码思路icon
疾病诊断
提取主导词
根据病历文书,提取核心主导词和次要主导词。
查询亚目编码
根据提取的主导词,查找可能的亚目编码。
查询细目编码
将修订后的亚目编码进行完整编码。
选择主要诊断 
选择合适的诊断为主要诊断,同时对附加诊断进行排序。
手术及操作
提取主导词
根据病历文书,提取核心主导词和次要主导词。
查找索引
使用主导词,在ICD-9-CM3的第三卷中进行查找。
核对编码
将索引中找到的预编码,到第一卷中进行核对。
分配完整编码
经过核对后,分配一个完整的、准确的编码。
icon应用价值icon
客户服务
单份病历编码耗时从30分钟 → 3分钟效率提升10倍。
准确率
编码准确率85%+  大幅降低医疗违规和医保拒付风险。

 

iconAI+DRG/DIP 解决方案icon

行业痛点
传统DRG/DIP监管依赖人工审核,存在编码误差高、成本测算滞后、违规行为发现率低等难题。

AI解决方案
智能病案质控
NLP自动解析病历,诊断/手术编码准确率>98%,规避入组不准确风险。
动态成本预测
基于历史数据与临床路径建模,实时反馈超支预警,辅助科室控费决策。
智能违规监管
AI审核医疗全流程病历记录,自动标记可疑诊疗行为,如高套分组、分解住院、低标准入院等。

临床-运营-临床的闭环管理
实时运营大屏
整合HIS、病案、医保结算数据,通过Tableau/Power BI动态展示科室/病种费用分析、违规预警、绩效排名。

AI临床路径
AI分析DRG/DIP历史病例,自动推送临床路径优化建议,如缩短术前检查周期或替换高值耗材。

 

 

iconAI + DRG/DIP解决方案icon

AI+医保临床路径 -- 从 “一刀切” 到 “千人千面”
个性化医保版临床路径

数据驱动建模 - 基于海量电子病历、检查检验结果及治疗结局数据,AI挖掘不同病种的最优诊疗路径。

动态路径调整 - 结合患者实时监测数据,Al推荐个性化治疗方案,如缩短抗生素使用周期。
临床路径合规性监控
路径偏差预警

AI对比实际诊疗步骤与标准路径,标记超范围用药、重复检查等行为,推送提醒至医生工作站。
成本-疗效平衡分析

通过随机森林模型评估不同路径的成本效益(如高价靶向药vs传统化疗)辅助临床决策。

应用场景

慢性病管理
针对糖尿病患者,AI生成“门诊-住院-康复”一体化路径,减少非必要住院天数。
外科手术
根据术中出血量,并发症风险实时调整术后护理方案,降低二次手术率。

 

iconAI 医保智能审核系统icon

AI 驱动 · 精准合规 · 极速响应。

核心功能
电子病历AI智审
毫秒级全病历语义分析;智能识别医保违规场景
自主学习引擎;基于诊疗数据动态优化质控模型
诊疗合理性判断;费用合规性核查;病历完整性检查。
 
 
动态知识库
整合10万+医学指南、诊疗规范
支持疾病/药品/耗材多维度关联检索
预置3000+省市医保规则模板
智能识别医保违规场景
AI规则模型训练
支持医院自定义规则
 
 
全流程业务管理
门诊/住院嵌入HIS弹窗;    实时稽核、拦截提示;
无缝嵌入、动态优化;        医保办双重监管;
线上申诉、数据留痕;       多维度统计;
医保扣款数据跟踪;            定期分析报告

 

iconAI 医保智能审核系统icon

核心优势
覆盖面广:覆盖2000+临床质控规则(医保标准 + 地方标准 + 医院个性化需求)
实时语义分析:嵌入HIS系统自动触发质控
自主学习引擎:基于诊疗数据动态优化质控模型
系统服务:实现PDCA循环管理,提供跟踪性分析报告及优化方案。

技术亮点
双引擎驱动:医保政策规则库(卫健委 / 医保局动态同步)+ 临床合理性规则库
智能弹性配置:支持科室级规则权重调整、特例场景临时豁免
毫秒级响应:单病例审核耗时<0.3秒,批量处理效率提升40倍。

 

iconAI智能飞检系统icon

在医保飞检前一键锁定并修复违规风险,重塑合规内控体系
AI智能飞检系统专为提升公立医院精细化合规管理能级而研发。系统对院内海量历史病历与收费数据进行全方位回溯与多维交叉比对。从疑似违规行为精准捕捉、高频扣款项靶向定位,到不合理用药核查与自查缺陷台账管理,最终一键生成整改报告。将事后的“被动受罚”转化为事前的“主动排雷”,帮助医院在外部医保飞行检查前主动暴露并修复潜在违规风险,全面重塑医院合规内控体系。

多维数据接入与回溯:
无缝对接院内HIS、EMR等业务系统,实现海量历史病历、医嘱单、收费清单等全量数据的底层拉通与结构化处理。

大模型交叉智能审查:
调用底层大模型推理能力,执行核心审查引擎。
行为捕捉:精准识别分解收费、串换项目、超标准收费等疑似违规行为。
靶向定位:锁定高频扣款项与高风险科室/病区。
用药核查:结合超说明书用药、配伍禁忌等规则,审查不合理用药。

缺陷台账与整改管控:
对审查出的问题自动建立“自查缺陷动态台账”,将异常条目精准分发至对应科室及责任医师,建立整改追踪时间轴。

一键报告与合规沉淀:
自动生成符合监管标准的《自查自纠整改报告》,并输出院级合规数据看板,为医务处/医保办提供决策支撑。

 

icon核心优势icon
大模型驱动,逻辑“真”智审
区别于传统死板的规则引擎,依托Fusion医助大模型强大的医学文本理解与多模态数据交叉比对能力,能够识别复杂病历上下文中的“隐藏违规逻辑”,大幅降低误报率与漏报率。
靶向排雷,直击高频扣款项
内置动态更新的医保监管规则库与违规知识图谱,像"雷达”一样靶向定位那些最容易被飞检盯上的高频违规点,查得准、挖得深
关口前移,化被动为主动
将监管压力转化为内部管理动力,在官方飞检组进驻前,赋予医院“上帝视角”,提前清理历史旧账,规避巨额罚款与信用降级风险。
闭环管理,释放科室生产力
从发现问题到建立台账,再到一键生成标准化的整改报告,全程自动化流转。彻底告别人工翻阅病历、手工统计数据的繁琐工作,大幅减轻医保办与临床医生的案头负担。

 

iconAI 医保临床路径规划与决策系统icon

AI实时校验诊疗行为、解析医保政策,协助医生开立医嘱
智能辅助医生在诊疗全流程中全面且规范地执行临床路径。融合NLP与实时规则引擎,结合DRG/DIP政策库及医学知识图谱,精准解析医嘱与病历数据,实现诊疗建议的自动校验与结构化生成。系统无缝对接HIS与EMR,提供伴随式的合规提示,在有效降低医生政策核对负担、规范诊疗行为的同时,保障医疗质量,全面提升医院的资源利用率与精细化管理水平。

降本
AI智能体结合随机森林、逻辑回归等ML工具自动分析历史病例费用结构,识别高影响因子与冗余项目,精准定位费用优化点,帮助医院从源头控制病组运营成本。
提质
以循证临床指南和本院历史数据为双重依据,AI自动生成S/A/B/C四级项目推荐方案,规范诊疗行为、减少不合理用药与检查,切实提高路径覆盖率和执行合规性。
增效
大模型智能体自动完成数据收集、方案推理与文档生成全流程,将传统数周的人工路径制定缩短至分钟级,大幅释放医务管理人力,让专家聚焦审核与决策。
控险
住院过程中实时监测费用偏差与医嘱匹配状态,三级预警机制将管理节点从出院后前移至住院中,实现事中干预而非事后补救,有效降低医保拒付和费用超支风险。

 

icon关于福鑫数科icon

福鑫数科(FusionAi)是一家专注于“AI+医疗”领域的全栈式人工智能解决方案提供商,长期致力于推动医疗行业的AI数字化与AI智能化升级。公司自主研发的Fusion医助大模型,结合自有的AI紫微医院低代码定制平台,共同构建起“Al+低代码"双引擎驱动的智慧医疗新范式。
依托医疗知识图谱、智能代码生成、自然语言理解等核心技术,福鑫数科为医疗机构提供覆盖诊前、诊中、诊后全流程的AI应用解决方案,涵盖智慧服务、临床诊疗、医保风控、公卫管理等多重场景,助力医院实现业务智能化、流程自动化和决策科学化。
目前,福鑫数科的解决方案已成功落地于华中科技大学同济医学院附属协和医院、武汉大学中南医院、杭州市第一人民医院、济宁医学院附属医院等全国数百家医疗机构,全面助力医院实现从“信息化”到“AI智能化”的跨越式发展。
展望未来,福鑫数科将继续秉承“创新、务实、高效”的企业精神,携手更多医疗机构与行业伙伴,共同推动医疗行业的AI智能化转型,以科技创新助力“健康中国”建设,为提升全民医疗服务水平贡献科技力量。

 

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