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        优化理赔流程

保险公司在制订医保方案的过程中,会不断寻求可降低成本、提高质量及客户满意度,并符合相关政策和规定的产品。毋庸置疑,医疗保险公司严格审查理赔流程操作的目的是节约成本。事实上,70%的理赔请求可通过一次性流程自动裁决,保险公司每笔理赔的成本大约是3美元。对于未能自动裁决的理赔请求,需人工作业来纠正异常编码及错误数据,在处理这一过程时,保险公司每笔理赔的成本大约是28美元,几乎是前者的10倍。毫无疑问,自动裁决不仅改变了理赔流程,
还为医保方案带来了一定的经济效益,但是,受理赔流程系统原有技术的限制,仍有许多无法进行自动裁决的请求。UiPath鼓励医保客户将RPA解决方案视为可进行“理赔修复”的机器人,并能与后台系统及数据库进行无缝集成。由于人工 “校订错误”耗时且昂贵,因此,引入智能自动化就显得尤为重要。RPA解决方案可在缩短理赔流程周转时间的同时,大幅降低运营成本。您也可以通过快速改造流程来支持新产品,进而在激烈的市场竞争中占据优势。
医疗支付面临的挑战及应对方案

 

        自动处理错误数据 

一家医疗保险公司发现,其每天有1000到2000件理赔请求是因数据丢失或错误而无法正常处理的。为此,他们必须手动纠错或从其他系统中获取相关数据。尽管这种情况很是少见,约占总量的3%至4%,但也会产生难以消除的效率瓶颈,进而影响公司的整体经营效益。


RPA解决方案利用机器人来执行自动化脚本,这些脚本完全基于理赔团队手工纠错的业务规则。但不论是采用手工还是自动化解决方案,其结果都不够理想,仍会有许多理赔请求留待解决。尽管如此,这些机器人仍能帮助减少25 个全职员工的手工作业,节约大量成本及约3倍的工作周期。

        自动修正少量数据

另一家客户的理赔平台,主要是修正前端到后端过程中产生的少量数据,例如修正不匹配的身份、年龄、地址等。这意味着理赔处理团队每天需人工处理500到1500件理赔请求,且要在多个系统中寻找相匹配的信息以完成修正工作。


实施RPA解决方案后,只要机器人发现错误信息,这些请求就会按照错误编码进入工作序列;与此同时,专精于某一种修正工作的机器人会对工作序列进行处理。这些机器人可依据特定的理赔系统屏幕,收集所需数据并修正理赔请求,之后将修正后的理赔请求重新提交至理赔系统。


通过实施RPA解决方案,需手工修正的工作需要5到10分钟,而机器人只需要一两分钟甚至更短的时间。机器人取代了约10到12个全职员工的工作,理赔团队也彻底从修正工作中解放出来。当遇到请求激增的情况时,系统也可以通过临时指派机器人的方式,快速消除瓶颈,而不像以前那样为这种低价值工作大费周折。

        处理复杂索赔裁定

一家医疗保险公司正在寻求一种更高效的方法来处理福利索赔协调。这类索赔的裁定规则十分复杂,一般来说,保单内会包含受保人自己及其配偶的医保方案信息。因此,保险公司必须详细了解受保人的理赔协调(COB)状况,在协调并确保各方利益的同时,避免超额支付情况的发生,这貌似不是机器人能干的事儿。


为了妥善处理理赔请求,理赔代理人需查阅诸多文件信息,包括附在保单上的保险理赔说明(EOB)、理赔摘要(SOB)和理赔范围;当然,还包括理赔文件的其他附件。


RPA解决方案可将相关理赔事项置于工作序列中,由机器人统一收集所有必要文件,并归档在理赔代理人的文件夹中。理赔代理人不必重复收集文件,便于专注处理理赔裁定。实施RPA解决方案后,理赔代理人不必每天花费两小时处理低级文档任务,用节省出的时间去做那些高价值的理赔流程处理工作。

 

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